美聲美型李佳融醫師 -- 聲音整形、韓式隆鼻、抽脂體雕、微整形、歪鼻、朝天鼻、馬鞍鼻

    在門診施行聲帶玻尿酸注射在美國已經發展將近三十年。目前在台灣已經越來越多嗓音專門醫師將此技術應用在需要的病人身上，不過臨床上還不普及，因為在門診施行的技巧上有其難度且麻醉的方法也很重要。臨床的適應症最常見為單側聲帶麻痹以及聲帶萎縮。

    單側聲帶麻痺的成因很多，簡單來說，就是支配聲帶的神經受損，造成聲帶無法擺動，因此說話和吞嚥時該閉合的聲帶無法閉合，造成令人困擾的症狀。臨床上最常見的症狀包括聲音沙啞，容易嗆到，吞嚥困難等。最常見的原因包括接受甲狀腺手術後、甲狀腺及肺部的惡性腫瘤、中風及病毒感染等。其治療包括暫時性以及永久性的治療。為何分兩種呢？若是神經暫時受損，在一年之內通常可以恢復。因此可以施行暫時性的治療，也就是玻尿酸聲帶注射。之後等待一年看神經恢復的情況。一年之後若神經受損的情況嚴重無法恢復，再考慮做永久性的甲狀軟骨成型術。若不願意接受手術要重複性的注射也可以，只是約一年要施打一次。

    至於聲帶萎縮最常見的原因就是隨著年紀聲帶肌肉產生老化的結果，在老年人較為常見。也有一部分的原因是神經受損或是聲帶天生就比較細而產生。臨床上的症狀就是聲音沙啞，氣音很重，講話很費力。如果萎縮的程度太嚴重，也會產生嗆食的問題，甚至造成吸入性肺炎。運用聲帶玻尿酸注射也可以大幅改善這些問題。

     玻尿酸注射的治療一般的成效為一年左右。其基本原理就是把玻尿酸注射到聲帶，使其體積變大，因此聲帶就可以閉合。對於聲音沙啞，吞嚥困難或是嗆到的症狀都可以大幅改善。傳統玻尿酸注射須要全身麻醉在開刀房內注射，風險較高且不方便。筆者自美國帶回目前最新的注射方法，在門診局部麻醉即可施打，約半小時即可完成。算是相當簡易且方便的門診手術。

 (文章版權屬李佳融醫師所有 歡迎分享轉貼但請註明出處 感謝）

筆者在美國進修時所接觸的鼻整型病患都是西方人，其開刀的方法和概念和東方人有不小的差異。不過回國之後臨床上的案例清一色都是亞洲人，所以部分西方人才適用的鼻整型方法和觀念一直沒用上，反而是韓式的鼻整型方法在臨床上比較適合亞洲人。日前有一位俄羅斯年輕女性至門診求診，除了主訴鼻塞之外，對於鼻子的外型也不甚滿意，除了太有稜有角不夠女性化之外，也有一點歪鼻。因此要求在呼吸功能方面的改善之餘，也能針對外觀做適度的矯正。

西方人和東方人的審美觀不同，在生理的構造上也有差異，因此在鼻整型的要求也南轅北轍。西方人大多鼻梁很高，因此比較沒有隆鼻方面的需求。反而較多的是鷹勾鼻的矯正，鼻頭過大或過低的矯正。此外，西方人的皮膚較薄，鼻軟骨較硬也較大，因此在鼻整型的手術技巧使用上和東方人也是差很大。

和這位俄羅斯女性病患溝通之後，我們針對鼻中隔彎曲及下鼻甲肥厚的問題一一處理，另外鼻整型的部分則是針對鼻骨及鼻頭做雕塑，讓她的鼻子除了呼吸更暢通之外，外型也能和其他五官更協調，更立體，更好看，術後這位病患非常滿意，也陸續介紹了他的朋友來看診，讓我能針對不同人種施行差異化的鼻整形手術，實在是很有成就感。

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有鑑於醫療的進步，台灣已經正式進入老年人口的社會，因此老人醫學相對越來越重要。老年人代表全身的器官都已經有不同程度的退化，當然聲帶也不可豁免。上帝對每一個器官都是公平的，端視老化的程度是否造成困擾，是否需要治療。老年性嗓音最大的表現就是聲音沙啞，發音困難，話講久了會失聲或是講話會痛以及容易嗆到。造成的原因最普遍就是聲帶萎縮，即聲帶的體積縮小了，大部分是肌肉萎縮造成的，一部分是聲帶的上皮退化所造成。老年性嗓音有一個很特殊的變化就是男性的音調會變高，女性的音調會變低，這是聲帶退化男女的生理不同所造成的。老年性嗓音雖然不會要人命，但是對於社交以及溝通都會造成一定的影響，生活品質也會大幅降低，因此老年性嗓音常讓病人很沮喪卻求助無門。其實除了最基本的語言治療之外，積極的治療可以大幅改善聲音的強度、清晰度也可以增加生活品質。目前積極的治療有兩個主要的方法

一、聲帶玻尿酸注射：其實筆者在之前已經為文介紹玻尿酸在單側聲帶麻痺的治療成效，也在臨床上得到病人很高的滿意度及正向的回饋，一樣的理論可以應用在老年性的嗓音。因為聲帶退化萎縮之後造成聲帶閉鎖不全，因此填補玻尿酸可以讓聲帶閉鎖不全的狀態得到改善，結果就是聲音的強度和清晰度都可以令人耳目一新，有些病人在注射後聲音馬上得到大幅的改善，家屬都嘖嘖稱奇，但這是可以預期的變化。唯一缺點就是時效性，玻尿酸一般的效果約一年左右，因此需要重複的注射。如果不嫌麻煩，一年注射一次也是一個方式，筆者有一位九十歲的患者就是一年來注射一次玻尿酸，他雖然年紀大但是社交活動還是很活躍，因此他聲音的需求量並不低，但他又不願意接受手術，因此聲帶玻尿酸注射對他來說是一個很方便的治療。目前在門診就可以施行，局部麻醉加上注射約三十分鐘內就可以完成，算是相當方便且簡易的方法，也降低全身麻醉的風險。有些病人對於手術的效果有疑慮，也可以先試試聲帶玻尿酸注射，如果效果好代表甲軟骨成型術的效果也相當甚至會更好。

二、甲狀軟骨成型術：這是一個永久性的手術，基本上有一部分的病人會跳過玻尿酸注射而直接做這個手術，其好處就是永久性的效果，不過缺點就是脖子上會有一個傷痕。手術原理就是在脖子做一個約三公分的傷口，之後在甲狀軟骨開一個小洞，在聲帶外側植入Goretex，單側或是雙側皆可，視病人聲帶萎縮的情況來決定。病人在手術檯上是清醒的所以在植入Goretex的同時會請病人發音並根據醫師的專業做調音，馬上可以知道該放多少goretex進去。這是一個可以立即反應病人發聲情況的手術，所以滿意度也相當高。筆者有一些老年病患在接受此手術後，除了聲音大幅改善，容易嗆到的情況也改善了，算是一個對老年人一舉數得的手術。此手術僅需住院一至兩天，也不會占用太多日常生活的時間。

至於兩個選項哪一個優，哪一個劣呢？其實在醫療上大部分的決定並沒有絕對的好或壞，只有適不適合病人的問題，因此若不想接受手術或是對手術有畏懼的人可以選擇玻尿酸注射，只是效果約一年左右。若想要一勞永逸，就選擇手術，但是脖子會有個傷痕也必須住院幾天。不過臨床上的效果都相當好。

目前針對老年性嗓音已經可以有效的治療並提升病患的生活品質及社交生活，因此如果身邊有長輩或是朋友有這方面的問題，請不要忽視這個問題，儘快找嗓音專門醫師求助喔！

今年五月有幸受邀至中廣愛健康接受專訪，主要講題為沙啞之成因、嗓音保養及聲帶麻痹之簡介，歡迎大家至以下連結參考指教喔！

http://icare.pchome.com.tw/expert_view.html?nid=38912#.VGME9PmUeSo

    吃東西是一個再尋常不過的動作，藉著由口進食的機會，可以攝取營養、提供熱量，甚至是增加與人互動的社交活動。然而，食物入口經過咽部、喉部到達胃的這項吞嚥動作，需要25條頭頸部肌肉及6對腦神經在1~2秒鐘的時間內相互協調運作，才能順利完成。若有肌肉無力、反應延遲等情況，都會提高食物誤入氣管，造成窒息或吸入性肺炎(aspiration pneumonia)的風險。

    如何安全的進食，對於曾患有頭頸癌或神經性疾病病患而言，是一個首要的課題。這類患者因為頭頸部接受手術或電化療處置或神經退化等因素，使得咽部或喉部吞嚥反射延遲，極易造成食物進入氣管的嗆入/吸入現象，甚至因敏感度降低，以致有靜默式嗆食(silent aspiration)的情況。

    目前，纖維內視鏡吞嚥檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES)是一種針對吞嚥功能的內視鏡檢查，應用軟式纖維內視鏡觀察口腔、咽部及喉部的解剖構造，並針對食物在吞嚥前、吞嚥中及吞嚥後咽部和喉部的反應作紀錄並發現可能的病灶所在。醫師及語言治療師會請病人吞嚥不同的食材(水、布丁及餅乾等)並將食物染色以觀察食物的走向。若食物的走向有問題，會當下指導病患利用一些姿勢或是輔助的吞嚥方法來做改善。因此病患可以在沒有放射線下，進行吞嚥功能的評估。之後再針對吞嚥的問題進行吞嚥復健的治療。這是目前針對吞嚥困難的病患第一線的檢查，方便、安全且有及時回饋的作用。

   筆者與美國西雅圖華盛頓大學同步提供病患最標準且全面的吞嚥檢查。目前以預約方式，由醫師及語言治療師共同進行。除了吞嚥功能的評估外，也協助患者選取最安全的食材類別、進食方式，搭配後續吞嚥復健的療程，以期增加患者的生活品質。

眼睛下方產生的「黑眼圈」及「眼袋」有幾個由來：

1.該處的皮膚比身體其他部份都要薄，當年齡漸長，也會變得比較鬆弛。這層皮膚下方正好是紫色的肌肉與血管，所以顏色也會顯得較深。

2.年紀變大時，眼睛周圍稱為眼窩的空間會出現脂肪，並在眼睛下方形成空泡般的腫脹。而脂肪組織可能由水填滿，使得鬆弛看起來更明顯。水份滯留的原因，包括攝 取太多鹽份、平躺在床上、睡眠不足、過敏，甚至每個月週期性的內分泌變化。

 本月開始週三晚及週六早上新光醫院醫美中心有李醫師提供鼻整型、蒜頭鼻、蓮霧鼻處理手術諮詢特別門診喔。歡迎來電預約28332211分機2958、2958

頸部食道憇室在西方人比較常見，在東方人相對較少，可能跟東西方人基因本質上不同有相關。其造成原因是因頸部食道的肌肉(環咽肌)張力太大，導致食道產生另一個空腔，醫學上稱為憩室。因此部分食物會堆積在憩室裡而不會經由食道至胃以進行正常的消化。臨床的症狀為吞嚥困難，食物會有反芻的現象，以及容易嗆到。傳統的處理一般由頸部切開至憩室的位置然後做切除，並施行環咽肌切開術，其傷口感染、喉返神經受傷及縱膈腔感染的併發症機率較高。

筆者自美國帶回目前最新的內視鏡憩室造口術併內視鏡環咽肌切開術，效果很不錯且外表無傷口並大幅降低喉返神經受傷及感染的機率，住院日數也相對減少。目前此方法可以處理大部分的頸部食道憩室，除非是真的非常大的憩室才需要用傳統的方法。

筆者目前處理了幾個病例，除了部分由筆者診斷出來之外，有幾位都是為此問題困擾十幾年而不敢接受傳統手術。經過筆者用內視鏡的方法治療，症狀都得到大幅的改善，以前大口吃東西對他們來說是奢求，目前他們也能跟一般人一樣，好好大口享受美食了。這個方法造福了不少病患也給筆者很大的成就感，希望未來能造福更多吞嚥困難之病患。

話說李醫師於美國西雅圖華盛頓大學顏面整型外科學成歸國之後，在臨床上累積了不少的經驗也發現自己在鼻整形上的一些盲點，此外在參加了一些鼻整型的醫學會之後，發現韓國的隆鼻真的有其獨到之處，今年三月適逢亞洲鼻王鄭東學教授有一年一度的韓式隆鼻進修課程(Advance Hand-on Training Course)，李醫師得知此訊息，毫不猶豫立刻報名參加。

鄭東學教授本身是耳鼻喉頭頸外科的醫師，最初是從鼻部外傷的重建累積經驗慢慢發展成為美容相關的鼻整型手術。鄭教授經手過15000例的鼻整型手術，其經驗及病例數在亞洲無人能出其右，故亞洲鼻王的封號絕非浪得虛名。舉凡單純的隆鼻到最難的鼻頭整形鄭教授都有其獨到的見解。韓式隆鼻的名稱除了韓國人愛整型的民族性之外，鄭東學教授在此領域的推展亦功不可沒，因此對於此項手術有鑽研的醫師，無不以鄭東學教授為師。筆者自2007年在台灣參加過鄭教授的鼻整型課程之後，今日有幸再度參與他所指導的鼻整型課程，其興奮自是不言可諭。

鄭東學教授所開立的心美眼鼻整形診所，每年會舉辦數次的韓式隆鼻初階課程(Primary Training Course)和一年一度的韓式隆鼻進階課程(Advance Hand-on Training Course)，初階課程是給第一次接觸韓式隆鼻的醫師訓練用的，而進階課程則是給已有相當韓式隆鼻經驗的醫師進修之用。

此次的鄭東學教授的鼻整型主題是放在

1. 隆鼻重修 Secondary rhinoplasty
2. 攣縮鼻 Contracted nose
3. 唇顎裂鼻 Cleft nose

鄭東學教授其實是個很認真且和藹可親的老師，除了一大清早就讓學員分兩組上課及手術觀摩，在進修課程的兩天中大約安排了十幾台韓式鼻整型手術，讓所有同行的醫師都可以上去當第一助手，因此可以學到更多。包含李醫師在內的所有醫師都認為此行獲益匪淺，站在巨人的肩膀上，真的可以看得更遠，這是李醫師此行很深的體會。

歲末年終，又到了各專科醫學會年會的時間。12月初有幸參加第九屆台灣顏面整形重建外科醫學會年會，內心其實是非常雀躍以及期待的。因為在臨床上累積一些經驗，會產生一些問題以及想法，因此想聽聽看世界目前的狀況以及大師們獨到的經驗分享。此次會議是在台大國際會議中心舉辦，參加人數眾多，且邀請到了加拿大顏面整型大師Peter Adamson以及亞洲鼻整型大師鄭東學醫師，韓國鼻整型名醫Yong Ju Jang 以及韓國首爾國立大學教授Hong Ryul Jin等針對鼻整型、顏面拉皮、耳整型等顏面整型重建相關議題提出他們的經驗分享以及臨床案例的討論，收穫不可謂不多，故特此為文分享一下今年的心得。

1. 鼻整型：此次會議有超過一半以上的議題都是針對鼻整型作討論，可見鼻整型在顏面整型的重要性以及困難性。針對歪鼻矯正，隆鼻，鼻頭手術，鼻攣縮，鼻整型重修等都做了大幅的討論以及分享。最令我感到震撼以及有興趣的是目前韓國的鼻整性已經發展到利用旋轉皮瓣來治療鼻攣縮以及先天鼻部缺損。這在過去是極少見到的，尤其鄭東學教授分享了很多臨床的病例，都讓人不得不讚嘆亞洲鼻王的稱號真的不是叫假的。鄭醫師是韓國人，不過此次全程都用中文發表演講，誠意十足，雖然不是很標準，但鄭醫師說“不用擔心，我只管講我的，你們聽不聽得懂沒關係”，令全場莞爾。Hong Ryul Jin醫師則提出了 less is more的鼻整型概念，給了我一些新的思考和新的方向。一般臨床上總是希望能盡量滿足病人的需求，不過Jin教授認為在鼻整型上，用越少的步驟或越少的材料反而能帶給病人更好的結果。亦即恰到好處即可，這個沒有相當的經驗累積是無法提出這種概念的，非常佩服Jin教授能提出這個new idea. 而Peter Adamson醫師則針對西方人的鼻整型提出他的經驗分享及所謂的M-Arch Model(即鼻頭的模型)。M-Arch Model是醫師對鼻頭的動態及靜態的調整能有更立體的概念，也能對不同病人需求提供更深入的治療。亞洲和歐美鼻整型的差異在此次會議更彰顯不少也激盪出不少火花並增進彼此的交流。

2. 顏面拉皮：這是Peter Adamson醫師主要的講題。目前頭頸外科醫師在台灣做顏面拉皮的比例相對鼻整型少，筆者有幸在西雅圖華盛頓大學醫學中心顏面整型外科進修過，故對於此議題比較熟悉也相對有概念。其實顏面拉皮除了在美容外科應用很廣外，也可以應用在顏面的其他問題，例如顏面神經麻痺，或是耳部及頭頸部手術後造成不可逆的顏面神經受損，都可以利用拉皮手術使病人的顏面能夠更對稱並且改善生活品質。Peter Adamson比較了局部及延伸性顏面拉皮的較果差異及病人的選擇，次外在SMAS的處理上也有其獨到之處，讓我對顏面拉皮的認識又多了一層體會。附上跟Peter Adamson醫師的合照一張以表紀念。