美聲美型李佳融醫師 -- 聲音整形、韓式隆鼻、抽脂體雕、微整形、歪鼻、朝天鼻、馬鞍鼻

恭喜李佳融醫師「纖維內視鏡吞嚥檢查」成功刊登在《歐洲耳鼻喉頭頸外科醫學期刊》（European Archives of Oto-Rhino-Laryngology）上！這是一篇討論纖維內視鏡下喉嚨分泌物多寡對吸入性肺炎的預測，主要是幫助吞嚥障礙的病人不要嗆咳，避免吸入性肺炎，對中風、頭頸癌、聲帶麻痺的病人特別有幫助！

在中國人的習俗上，元宵節嚐元宵或湯圓代表圓滿、團圓之意，市面上的元宵或湯圓多是糯米製品，本質上都是高澱粉、高油與高糖的組合，原本就有「咽喉逆流」症狀的患者，李醫師提醒可別吃太多，避免過多的胃酸逆流噴發高度過高而傷及咽喉所引發的喉頭異物感。

從事醫療工作的醫師們，平時藉由看診、檢查、藥物投放或手術治療來為病患解除健康上的困擾，讓病患重新獲得健康，是當醫生最快樂的部份；而在看診之餘，再將個人成功的臨床經驗及研究藉由醫學會發表給同業先進知道，更是一種自我精進與突破的肯定。李佳融醫師上週末便在台灣耳鼻喉醫學會第101屆學術演講會上發表「使用食道氣球擴張術治療環咽肌功能失常的臨床經驗」，在漸趨老齡化及惡性腫瘤發生率居高不下的時代裡，「吞嚥困難」是伴隨而來但必須積極處置的症狀。

成人的食道大約長25厘米，藉由食道壁的肌肉能進行像波浪般的蠕動，便可將食物緩緩推入胃中享受美食帶來的飽足感，不過食道並不具有消化及呼吸的功能，若一旦食道自行建造了「密室」，擅自攔截食物儲藏於此，時間一久，口中便會不時發出難聞的異味、吞嚥困難、呼吸道的惡性病變，有時竟還會有食物反芻的現象！

現代人對吃是又愛又恨，愛的是從平價小吃到星級佳餚，大飽口福唾手可得，台灣美食天堂的封號無庸置疑；反之，則是擔心吃得過量會讓健康與身材造成負擔，必須費心許多代價來補救，但是對上了年紀的老人家而言，若能還保有良好的「吞嚥功能」以維持基本的三餐飲食已是很不簡單的事。

近日門診常有年長病患，由家屬陪同就醫，主訴多為吃東西邊吃邊咳，甚或吞嚥時伴隨疼痛以致抗拒進食，造成體重下降、營養缺乏。此類年長患者，在內視鏡下可發現，口咽腔黏膜乾燥，食道上方、後咽壁處有灼傷現象，食物殘留在舌根蹊處或梨狀窩處(如圖所示)。會造成此現象，多因患者有吞嚥障礙所導致。

    老年人吞嚥障礙，的確是一大健康威脅。因為吞嚥是靠一連串呼吸道、口腔、咽部及喉部肌肉的相互協調來完成的，而且是極為精細且快速的連續動作。這一連續動作的力道、時間掌握不當，即會造成吞嚥困難。年長者多因為肌肉力量不足、唾液腺退化、感覺遲緩、甚或神經損傷，以致吞嚥動作不流暢，造成進食困難，甚至服食藥物也有困難。輕則影響食慾、造成營養不良及體重下降，重則因嗆咳(choking)或誤吸(aspiration)造成吸入性肺炎(Aspiration pneumonia)。根據美國的統計，長照機構裡有一半的病人是處於營養不良的狀態。而中風之後所造成的誤吸致死率達15% 。吸入性肺炎更是安養中心的老年人住院及死亡的首要原因。

     老人吞嚥障礙大部分可透過吞嚥治療及復健來改善，部分可藉由手術或聲帶玻尿酸注射來加強。耳鼻喉科醫師會同語言治療師以內視鏡方式進行吞嚥檢查，再由語言治療師協助病患施行吞嚥復健，包括加強吞嚥肌肉的訓練，進食方式的改善、食材的調整等，希望能幫助病人達到安全進食的目的，此外也可改善生活品質，重拾進食的愉快感！

病患因藥物吞嚥困難造成舌根化學灼傷(白色處)

    筆者今年很榮幸獲邀在第13屆亞太耳鼻喉科醫學會(2015/03/19-2015/03/22)發表演講，並擔任評審團大獎之主席。本次會議是台灣在相隔44年之後又獲得主辦權，之前一次是第二屆，也就是1971年，因而此次大會對台灣而言彌足珍貴。舉辦地點是在台北國際會議中心。此次大會除了提升台灣的能見度，也讓世界看到台灣進步的醫療技術及服務。筆者這次的講題為“內視鏡環咽肌雷射切開術”，獲得在場各國學者相當大的迴響，除了這個技術是比較新的之外，吞嚥困難這個問題因為老人化社會的來臨，人口越來越多，因此投入吞嚥醫學的醫師也越來越多。這個技術跟傳統的比較除了外部無傷口，住院天數短，併發症也少，因此已經漸漸取代傳統經由頸部的手術方式。雖然還是有部分醫師有疑慮，不過醫學技術朝內視鏡發展是大勢所趨，因此能造福更多病患又能減少併發症才是醫師所追求的。

    此外，本次大會針對論文的口頭發表以及壁報有提供一個評審團大獎，得獎者共十位。筆者忝為主席，除了審稿花了很多時間，也對各國在醫療上的差異以及最新的醫療有更多的涉獵，收穫不可謂不少。不論如何，醫者追求最新的醫療技術並造福更多病患是我美國老師Professor Albert Merati教我的，也是亙古不變的道理。此外，感謝大會主席侯勝博教授的賞識和提拔，讓我有機會在國際的場合發表台灣醫師的專長並學習到很多人生難得的經驗，四年後是在印度舉行，希望有機會能再度共襄盛舉。

    吃東西是一個再尋常不過的動作，藉著由口進食的機會，可以攝取營養、提供熱量，甚至是增加與人互動的社交活動。然而，食物入口經過咽部、喉部到達胃的這項吞嚥動作，需要25條頭頸部肌肉及6對腦神經在1~2秒鐘的時間內相互協調運作，才能順利完成。若有肌肉無力、反應延遲等情況，都會提高食物誤入氣管，造成窒息或吸入性肺炎(aspiration pneumonia)的風險。

    如何安全的進食，對於曾患有頭頸癌或神經性疾病病患而言，是一個首要的課題。這類患者因為頭頸部接受手術或電化療處置或神經退化等因素，使得咽部或喉部吞嚥反射延遲，極易造成食物進入氣管的嗆入/吸入現象，甚至因敏感度降低，以致有靜默式嗆食(silent aspiration)的情況。

    目前，纖維內視鏡吞嚥檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES)是一種針對吞嚥功能的內視鏡檢查，應用軟式纖維內視鏡觀察口腔、咽部及喉部的解剖構造，並針對食物在吞嚥前、吞嚥中及吞嚥後咽部和喉部的反應作紀錄並發現可能的病灶所在。醫師及語言治療師會請病人吞嚥不同的食材(水、布丁及餅乾等)並將食物染色以觀察食物的走向。若食物的走向有問題，會當下指導病患利用一些姿勢或是輔助的吞嚥方法來做改善。因此病患可以在沒有放射線下，進行吞嚥功能的評估。之後再針對吞嚥的問題進行吞嚥復健的治療。這是目前針對吞嚥困難的病患第一線的檢查，方便、安全且有及時回饋的作用。

   筆者與美國西雅圖華盛頓大學同步提供病患最標準且全面的吞嚥檢查。目前以預約方式，由醫師及語言治療師共同進行。除了吞嚥功能的評估外，也協助患者選取最安全的食材類別、進食方式，搭配後續吞嚥復健的療程，以期增加患者的生活品質。

頸部食道憇室在西方人比較常見，在東方人相對較少，可能跟東西方人基因本質上不同有相關。其造成原因是因頸部食道的肌肉(環咽肌)張力太大，導致食道產生另一個空腔，醫學上稱為憩室。因此部分食物會堆積在憩室裡而不會經由食道至胃以進行正常的消化。臨床的症狀為吞嚥困難，食物會有反芻的現象，以及容易嗆到。傳統的處理一般由頸部切開至憩室的位置然後做切除，並施行環咽肌切開術，其傷口感染、喉返神經受傷及縱膈腔感染的併發症機率較高。

筆者自美國帶回目前最新的內視鏡憩室造口術併內視鏡環咽肌切開術，效果很不錯且外表無傷口並大幅降低喉返神經受傷及感染的機率，住院日數也相對減少。目前此方法可以處理大部分的頸部食道憩室，除非是真的非常大的憩室才需要用傳統的方法。

筆者目前處理了幾個病例，除了部分由筆者診斷出來之外，有幾位都是為此問題困擾十幾年而不敢接受傳統手術。經過筆者用內視鏡的方法治療，症狀都得到大幅的改善，以前大口吃東西對他們來說是奢求，目前他們也能跟一般人一樣，好好大口享受美食了。這個方法造福了不少病患也給筆者很大的成就感，希望未來能造福更多吞嚥困難之病患。

頸部吞嚥困難又稱為環咽肌(又稱上食道括約肌)張力不全或是環咽肌蠕動異常。常見的症狀是食物無法順利的下嚥或是覺得食物殘留在頸部，尤其會卡在頸部下三分之一的位子，也就是環狀軟骨的地方。

目前這個疾病的成因還不明，可能和神經方面的異常有關，通常在中風的病患，漸凍人，老人較常見，但也有一部分是原發性的，也就是找不到原因。

傳統的方式是經頸部施行環咽肌切開術。筆者自美國帶回最新的治療方式，內視鏡環咽肌切開術或是環咽肌肉毒桿菌注射術，頸部無傷口，並可大幅降低併發症的機率，安全快速，臨床效果也很不錯。

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