健保自1995年開辦至今已經二十餘年,目前的醫療體系及醫療生態也被健保徹底改變。不可諱言,健保確實滿足了大部分人的醫療需求,便宜又方便,過去「一人生病,拖垮全家」的情形不復存在。生老病死,人人幾乎可以得到中等以上的照護水準,讓全世界都羡慕不已,但也沒有任何一個國家敢仿效。

自從大約從20027月全面實施總額預算之後,國內的健保支出就已經進入總量管控的階段。我國健保署的醫療費用管控能力與成效在國際上是赫赫有名的,針對醫院費用的管控,細到六區醫院總額,定期檢討管理;而且我們還有費用審查、藥費逐年調降,放大核刪,嚴格限縮自費服務等措施,使得我國的醫療保健支出只達GDP6%,不僅在已開發國家中保持最低的紀錄,在亞洲鄰近國家中,也是最低的健保開辦以來,醫療保健支出佔GDP比率逐年降低,政府部門的醫療保健支出從1995年佔GDP的6.3%降低到2016年的4.3%,與物價指數CPI與通膨逐年增加成反比,台灣花在醫療保健的支出在OECD國家吊車尾,台灣健保再縮衣節食下去如何會有好品質?由於保費過低,醫療廉價化,也因此造成醫療的浪費及血汗醫院的產生,護理人員的離職及年輕醫師不願投入五大科別,據統計,約只有三成的合格護理人員投入臨床的醫療,惡性循環下五大皆空也因此產生。

近年為減輕醫療院所的財務負擔、健保署的財務壓力,衛福部允許醫療院所開辦自費醫療服務。對所有醫療院所而言,健保署的總額預算制度侷限健保醫療業務的成長,發展自費醫療服務可以為醫療院所的營運帶來新契機。且衛生福利部在2017修正「醫療費用收費標準核定作業參考原則」,非健保特約院所收費取消健保價2倍的收費上限,非健保身份的外籍人士到健保特約院所看診也比照,讓醫療不只有「陽春麵」,更有牛肉麵可以選擇。  

最近醫者診所高端收費的問題,恰好反映了自費醫療的需求。的確,我國的健保,又大碗,性價比可說世界第一。但是高品質,又尊重每一個個人不同需要的精緻醫療卻不多,醫者診所就是在此環境下應運而生。

筆者之前在美國進修過,因此對於歐美的醫療略知一二。大家都知道在歐美看病是一件很昂貴的事情,為何看病會這麼貴?因為醫療本身就是很昂貴的社會資源,它是高度專業化的產業,需要各種專精的人才以及精密昂貴的儀器來運作,而且醫療處理的是生命而不是物品,所以風險相其他行業也特別高。以筆者本身為例,同樣是針對聲帶病灶的內視鏡檢查,美國醫師作一次是1000美金,約台幣三萬元,而台灣是2000點,打個85折大約是1700台幣(健保一點不等值於一元)。試問同樣的儀器,同樣的專科醫師為何會差到16倍?即使加上國民所得差距下去比較也是差了五倍以上。所以台灣的醫療如此廉價是壓縮了醫療的給付才能有今日的成果。探其究竟,其實台灣的健保美其名為保險,其實是社會福利的本質,所以並沒有將風險考量在內,理論上,風險越高的病人,保費要越高才是,但健保的保費是以所得來計算,因此忽略了風險又不漲保費久了當然入不敷出!

至於醫美健檢為何蓬勃發展,因為健保不給付,是自費醫療,給付不用七折八扣,不用血汗醫療,因此吸引了醫療界的菁英,前仆後繼地進入,遍地開花,救醜不救命也成為台灣醫療生態的一個笑話。

筆者每年都會赴歐美參加醫學會,除了和國外學者交流臨床的經驗,也學習新的醫術希望能造福更多病人。但醫學進步的速度實在太快,新的技術,新的醫療材料,新的藥品每年都推陳出新,在台灣如此低廉的醫療保險費率下,要使用世界上先進國家的所有醫療項目,在成本上就是不可能。但是,無可諱言,每個人都有追求更好生活品質的權利,包括精品或是高級車或是高價不給付的醫療項目,只是你必須自己付擔費用。健保當局也知道勢不可擋只好選擇以自費項目或部份負擔來減輕長久以來造成的負債,照目前發展的趨勢,民眾的自費情況越來越多。其實最簡單的方式就是調漲保費,不過以目前健保各個山頭意見分歧及台灣低薪的環境下,要漲保費不啻緣木求魚

簡單來說,醫學的進展其實就是由侵入式至非侵入式,由大傷口變成微創傷口,由顯微鏡至內視鏡甚至機器人手臂。目前手術的自費材料,新的手術技術及癌症藥物占自費醫療的最大宗。自費醫療的好處到底在哪裡呢?通常可擁有較良好的治療效果,或是改善生活品質等,但這也不是絕對,還是要看每個人的病況而定。以耳鼻喉科最常見的鼻中膈手術為例,術後要放鼻填塞物,健保耗材是一般的不可吸收棉條,除了鼻子會很漲痛之外,術後三天要移除,移除的過程對某些人來說有如夢靨,除了劇痛且容易再度出血,病人因此暈倒也時有所聞。至於自費止血耗材並不需要整個移除,它會慢慢吸收,醫師只需要慢慢把崩解的止血材料吸掉即可,大幅提昇此手術的術後品質。再以慢性中耳炎為例,傳統的顯微鏡開法術後頭上要綁一個繃帶三天,像天線寶寶,傷口也比較長,自費的內視鏡開法傷口只有耳後約一公分,術後也不用綁繃帶,住院天數也減少,甚至有些案例根本就是當天手術完就可以回家,除了節省了健保的資源,也提供更充分的勞動人口,這對整個社會的運作都是正向的結果。

至於比較好的治療效果舉以下兩例來說明。傳統的單側聲帶麻痺半年內只能消極的觀察等待,病患需要承受聲音沙啞,吞嚥容易嗆到的併發症,自從玻尿酸聲帶注射引進國內後,可以大幅改善病患吞嚥及嗓音的功能,提供更好的治療效果。再以環咽肌功能不良為例,傳統醫療這塊是很少醫師會處理的,筆者自美國引進自費氣球擴張導管,治療因環咽肌功能不全造成的吞嚥困難,除了改善吞嚥的問題也增加了營養的攝取,幫助不少原本求助無門的患者。

此外,醫療有兩個特點就是高度的結果不確定性及資訊不對等性。由於每個個體都是獨一無二的因此高價的醫療服務必須用對人、用對時機、用對疾病,才可能發揮出它高品質的特性,不像名車或精品,誰買來大概都差不多。更何況,由於醫療結果的不確定性,雖然選用了自費醫療,但其結果可能很好,也可能會更差,畢竟醫療沒有100%的。再來由於醫療太複雜,病永遠沒辦法如醫療方一般瞭解病情,因此往往會處於一個相對不對等的狀態,真的面對疾病也只能找自己信任的醫師或是醫療院所處理。

平心而論,現實上醫療資源確實是有限的,這在全世界都是如此。而健保也確實提供了平均以上的醫療水平,照顧了大眾的健康,尤其是中低階層的民眾。但透過部分自費醫療的方式,讓願意出錢自費的人獲得更好的服務未嘗不可,也可以把健保資源留給真正有需要的底層民眾,要想每個人都享受同樣優質且便宜醫療服務,除了調高保費外,就只能用力的壓榨醫療人員,但這只是飲鴆止渴,惡性循環的操作,長遠來看非民眾之福,也不是大家要的醫療環境吧!

醫療服務開拓自費市場並沒有錯,而醫院想盈利也不是罪過,畢竟一項再好的服務背後沒有該有的利潤維持其運作終究無法長期經營醫療也不例外。君不見健保實施20年,中小型醫院倒閉近八成,造成大醫院及診所每每爆滿,但醫療浪費及醫療品質下降的情況屢見不鮮。據健保署統計,估計全年被丟掉藥品至少一九三公噸。以一般膠囊計算,被丟掉的藥至少逾五億顆,排起來可環島近八圈。台灣的醫療有很多問題,健保給付制度只是其一。而健保的最大問題是未給醫療院所合理給付,而醫療院所也未給醫療人員合理的薪資。因此整個健保給付就是cost down 的最佳例子。希望政府能針對健保的制度再做適度的調整,無論是開源或是節流,才有可能永續經營。

 

 

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